Образцы заявлений

Отдел по образованию
Лиозненского районного
исполнительного комитета

РусскийБеларускiEnglish
Карта сайта Электронное обращение На главную

Меню

Главная
Skip Navigation Links

Горячие новости

09.08.2019
ПВТ предлагает в помощь учителям бесплатный онлайн-курс «Scratch 3.0 для начинающих»

подробнее...

05.08.2019
Увеличены нормы расходов на питание в учреждениях образования

подробнее...

18.06.2019
ИГРОМАНИЯ – ЭТО НЕ РАЗВЛЕЧЕНИЕ, А ОПАСНАЯ БОЛЕЗНЬ

подробнее...

14.06.2019
Об организации деятельности ресурсных центров учреждений образования

подробнее...

Контактная информация

Адрес:
211220 г.п. Лиозно,
пер. Данукалова, 3, Витебская область

Телефон:
8 (02138) 4-29-97

Факс:
8 (02138) 4-29-44

Электронная почта:
roo@liozno.edu.by

 

статистика посещений

Яндекс.Метрика

                                                    ОБРАЗЕЦ

 

                                                                                              Начальнику отдела по образованию

                                                                                              Лиозненского райисполкома

                                                                                              Асиряну Г.А.

                                                                                              Виноградова Александра Сергеевича

                                                                                              проживающего по адресу:

                                                                                              г.п.Лиозно, ул.Тихмянова, д.7

 

 

 

                                                                Заявление

 

 

         Прошу выдать дубликат свидетельства (аттестата), о получении образования.

 

 

01.09.2014 г.                                                               Подпись

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

                                                                                ОБРАЗЕЦ

 

                                                                                                Начальнику отдела по образованию

                                                                                                Лиозненского райисполкома

                                                                                                Асиряну Г.А.

                                                                                                Виноградова Александра Сергеевича

                                                                                                проживающего по адресу:

                                                                                                г.п.Лиозно, ул.Тихмянова, д.7

 

 

 

                                                                              Заявление

 

 

         Прошу выдать справку о получении образования.

 

 

01.09.2014 г.                                                               Подпись

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

                                                                                  ОБРАЗЕЦ

 

                                                                                                                        Начальнику отдела по образованию

                                                                                                                       Лиозненского райисполкома

                                                                                                                       Асиряну Г.А.

                                                                                                                       Костюкевича Дмитрия Петровича

                                                                                                                       проживающего по адресу:

                                                                                                                       г.п.Лиозно, ул.Серебрякова, д.5

 

 

 

                                                                                Заявление

 

 

         Прошу выдать справку о том, что я являюсь учащимся 10 класса УО «Государственная общеобразовательная средняя школа № 1 г.п.Лиозно».

 

 

 

 

01.09.2014 г.                                                               Подпись

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

                                                                                    ОБРАЗЕЦ

 

                                                                                                                        Начальнику отдела по образованию

                                                                                                                        Лиозненского райисполкома

                                                                                                                        Асиряну Г.А.

                                                                                                                       Владимировой Надежды  Ивановны

                                                                                                                        проживающей по адресу:

                                                                                                                       г.п.Лиозно, ул.Школьная, д.1, кв.7

 

 

 

 

                                                                                 Заявление

 

 

         Прошу выдать справку о том, что моя дочь, Владимирова Анастасия Сергеевна, 17.07.2003 года рождения, является воспитанницей детского сада № 2 г.п.Лиозно.

 

 

 

01.09.2014 г.                                                               Подпись

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

                                                                                     ОБРАЗЕЦ

 

                                                                                                                          Начальнику отдела по образованию

                                                                                                                          Лиозненского райисполкома

                                                                                                                          Асиряну Г.А.

                                                                                                                          Владимировой Надежды  Ивановны

                                                                                                                          проживающей по адресу:

                                                                                                                          г.п.Лиозно, ул.Школьная, д.1, кв.7

 

 

 

                                                                              Заявление

 

 

         Прошу выдать справку, подтверждающую стаж работы.

 

 

 

01.09.2014 г.                                                               Подпись

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

                                                                               ОБРАЗЕЦ

 

                                                                                                 Начальнику отдела по образованию

                                                                                                 Лиозненского райисполкома

                                                                                                 Асиряну Г.А.

                                                                                                 Владимировой Надежды  Ивановны

                                                                                                 проживающей по адресу:

                                                                                                г.п.Лиозно, ул.Школьная, д.1, кв.7

 

 

 

                                                                                   Заявление

 

 

         Прошу выдать справку о заработной плате.

 

 

 

01.09.2014 г.                                                               Подпись

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

                                                                             ОБРАЗЕЦ

 

                                                                                                 Начальнику отдела по образованию

                                                                                                Лиозненского райисполкома

                                                                                                Асиряну Г.А.

                                                                                                Владимировой Надежды  Ивановны

                                                                                                проживающей по адресу:

                                                                                                г.п.Лиозно, ул.Школьная, д.1, кв.7

 

 

 

                                                                                Заявление

 

 

         Прошу выдать справку о начислении детского пособия.

 

 

 

01.09.2014 г.                                                               Подпись

ОБРАЗЕЦ ЗАЯВЛЕНИЯ

 

Административная процедура 1.1.3.

 

о даче согласия на отчуждение жилого помещения, в котором проживают либо имеют право на проживание несовершеннолетние или принадлежащего несовершеннолетним

 

                                               Начальнику отдела по образованию Лиозненского райисполкома  

                                               Асиряну Г.А.

                                               __________________________________

                                               (Ф.И.О. полностью)

                                              проживающей(его) по адресу:  

                                              __________________________________

                                              (указать адрес, телефон)

 

 

                                                           ЗАЯВЛЕНИЕ

 

Прошу внести на заседание районного исполнительного комитета вопрос о согласовании (продажи, приватизации, дарении, обмена) жилого дома (квартиры), расположенного(ой) по адресу: _____________________________________________________________,

(указать адрес полностью)

в которой(ом) проживают несовершеннолетние дети (внуки)

1.____________________________________________________________

2.____________________________________________________________

3.____________________________________________________________

4.____________________________________________________________

 (указать Ф.И.О. каждого ребенка, дату рождения, степень родства)

 

 

Прилагаю документы:

1.____________________________________________________________

2.____________________________________________________________

3.____________________________________________________________

 

 

Дата                                                                                              Подпись  

                                                           ОБРАЗЕЦ ЗАЯВЛЕНИЯ

 

                                                  Административная процедура 1.1.4.

 

о даче согласия на залог жилого помещения, в котором проживают несовершеннолетние либо принадлежащего несовершеннолетним

 

                                                                                             Начальнику отдела по образованию

                                                                                            Лиозненского райисполкома

                                                                                            Асиряну Г.А.

                                                                                           __________________________________

                                                                                           (Ф.И.О. полностью)

                                                                                           проживающей(его) по адресу:  

                                                                                           __________________________________

                                                                                          (указать адрес, телефон)

 

 

                                                                      ЗАЯВЛЕНИЕ

 

Прошу внести на заседание районного исполнительного комитета вопрос о согласовании залога жилого дома (квартиры), расположенного(ой) по адресу: __________________________________,

(указать адрес полностью)

в которой(ом) проживают несовершеннолетние дети (внуки)

1.____________________________________________________________

2.____________________________________________________________

3.____________________________________________________________

4.____________________________________________________________

( указать Ф.И.О. каждого ребенка, дату рождения, степень родства)

 

 

Прилагаю документы:

1.____________________________________________________________

2.____________________________________________________________

3.____________________________________________________________

 

 

Дата                                                                                              Подпись 

                                                         ОБРАЗЕЦ ЗАЯВЛЕНИЯ

 

                                         Административная процедура 1.1.91.

 

                        принятие решения о приватизации жилого помещения

 

 

                                                                                                  Начальнику отдела по образованию

                                                                                                 Лиозненского райисполкома

                                                                                                 Асиряну Г.А.

                                                                                                ____________________________________

                                                                                                Ф.И.О. полностью

                                                                                               проживающей(его) по адресу:  

                                                                                               ____________________________________

                                                                                                 (указать адрес)

                                                                                                ____________________________________

                                                                                               паспорт: серия _____ № ______________

                                                                                               выдан: ______________________________

                                                                                                                              когда, кем

                                                                                               тел. дом./моб.________________________

 

 

                                                                        ЗАЯВЛЕНИЕ

 

Прошу внести на заседание районного исполнительного комитета вопрос о выдаче разрешения на приватизацию жилого помещения расположенного по адресу: ________________________________________,

                                                         (указать адрес)

в котором проживают несовершеннолетние дети:

1. _______________________________________________________________

(Ф.И.О., год рождения ребенка)

2. _______________________________________________________________

(Ф.И.О., год рождения ребенка)

3. _______________________________________________________________

(Ф.И.О., год рождения ребенка)

 

 

К заявлению прилагаю следующие документы:

1.____________________________________________________________

2.____________________________________________________________

3.____________________________________________________________

 

 

Подпись                                                                                                  Дата

                                                            ОБРАЗЕЦ ЗАЯВЛЕНИЯ

 

                                             Административная процедура 4.1.

 

                                  выдача акта обследования условий жизни

                                  кандидата в усыновители

 

                                                                                                Начальнику отдела по образованию

                                                                                                Лиозненского райисполкома

                                                                                               Асиряну Г.А.

                                                                                               __________________________________

                                                                                              (Ф.И.О. полностью)

                                                                                              проживающей(его) по адресу:  

                                                                                              __________________________________

                                                                                              (указать адрес, телефон)

 

 

                                                                          ЗАЯВЛЕНИЕ

 

 

         Прошу вас обследовать жилищные условия, в связи с усыновлением (удочерением) несовершеннолетней(его) _____________________________________________________________

(Ф.И.О. полностью, год рождения.)

        

Прилагаю следующие документы:

  1. ________________________________________________
  2. ________________________________________________
  3. ________________________________________________

 

 

 

 

Подпись                                                                                         Дата

                                                           ОБРАЗЕЦ ЗАЯВЛЕНИЯ

 

                                            Административная процедура 4.2.

 

         назначение ежемесячных денежных выплат на содержание усыновленных детей

 

                                                                                         Начальнику отдела по образованию

                                                                                        Лиозненского райисполкома

                                                                                        Асиряну Г.А.

                                                                                       __________________________________

                                                                                       (Ф.И.О. полностью)

                                                                                       проживающей(его) по адресу:  

                                                                                       __________________________________

                                                                                       (указать адрес, телефон)

 

 

                                                                       ЗАЯВЛЕНИЕ

 

 

         Прошу дать разрешение на получение ежемесячных денежных выплат на содержание ребёнка (детей):

______________________________________________________________

                                               (фамилия, имя, отчество, дата рождения ребёнка (детей))

в соответствии со статьёй 135 Кодекса Республики Беларусь о браке и семье.

 

 

Прилагаю документы:

1.____________________________________________________________

2.____________________________________________________________

3.____________________________________________________________

 

 

 

 

 

 

Подпись                                                                                                  Дата

 

                                                          ОБРАЗЕЦ ЗАЯВЛЕНИЯ

 

                                               Административная процедура 4.2.

 

      назначение ежемесячных денежных выплат на содержание усыновленных детей

 

                                                                                                Начальнику отдела по образованию

                                                                                               Лиозненского райисполкома

                                                                                               Асиряну Г.А.

                                                                                               __________________________________

                                                                                              (Ф.И.О. полностью)

                                                                                              проживающей(его) по адресу:  

                                                                                             __________________________________

                                                                                             (указать адрес, телефон)

 

 

                                                                      ЗАЯВЛЕНИЕ

 

 

         Прошу дать разрешение на получение ежемесячных денежных выплат на содержание ребёнка (детей):

______________________________________________________________

                                               (фамилия, имя, отчество, дата рождения ребёнка (детей))

в соответствии со статьёй 135 Кодекса Республики Беларусь о браке и семье.

 

 

Прилагаю документы:

1.____________________________________________________________

2.____________________________________________________________

3.____________________________________________________________

 

 

 

 

 

 

Подпись                                                                                                  Дата

                                                                                                                       Начальнику отдела по образованию

                                                                                                                       Лиозненского райисполкома

                                                                                                                   ___________________________________

                    (фамилия, имя, отчество  кандидата в опекуны, попечители, приемные родители, родители-воспитатели)

                                                                                                                 Гражданки _________________________

                                                                                                                  (страна)

                                                      ______________________________________________________________________

                    (фамилия, имя, отчество  кандидата в опекуны, попечители, приемные родители, родители-воспитатели)

                                                                                                                 гражданина_________________________

                                                                                                                 (страна)

 

                                                                                                                проживающих по адресу______________

                                                                                                                ____________________________________

                                                          (индекс, место жительства, номер телефона, факса, адрес электронной почты)

 

                                                                 ЗАЯВЛЕНИЕ

 

Просим назначить нас (меня) __________________________________

 (опекуном (попечителем), приемным родителем,  родителем-воспитателем)

ребенка (детей) _________________________________________________

(фамилия, имя, отчество, дата рождения ребенка (детей) либо желаемый пол и возраст  ребенка (детей))

_______________________________________________________________,

место жительства (нахождения) ребенка____________________________

(название и место нахождения  детского интернатного  учреждения, организации здравоохранения  или

_______________________________________________________________

_______________________________________________________________

фамилия, имя, отчество и место жительства опекуна, попечителя, приемного родителя, родителя-воспитателя)

 

Обстоятельства, обосновывающие  просьбу о передаче ребенка  (детей) в семью: _________________________________________________________

 (обстоятельства, время и продолжительность знакомства с ребенком, мотивы приема ребенка в семью)

_______________________________________________________________

(название детского интернатного учреждения, где находится, ребенок (дети);

_______________________________________________________________

фамилия, имя, отчество и место жительство родителей, родственников)

_______________________________________________________________

Обязуюсь принять на себя полную ответственность за ребенка (детей) и создать все условия для его (их) нормального воспитания и развития.

Со всеми документами ребенка (детей), его (их) медицинским диагнозом и возможным прогнозом развития ознакомлен.

Обязуюсь не препятствовать общению  ребенка (детей) с его (их)  родителями, братьями и сестрами и другими близкими родственниками (за исключением случаев, когда это общение не отвечает интересам ребенка (детей).

Ребенок для установления опеки (попечительства), создания приемной семьи, детского дома семейного типа (нужное подчеркнуть)  был нам предложен управлением (отделом) образования: _____________________

(название местного  исполнительного и  распорядительного органа)

         С ребенком мы познакомились _______________________________

 (когда, где и при каких обстоятельствах семья познакомилась с ребенком (детьми))

1. В случае заполнения заявления кандидатами в опекуны (попечители), приемными родителями, родителями-воспитателями, постоянно проживающими на территории Республики Беларусь:

Обязуемся после установления опеки, попечительства над несовершеннолетним, создания приемной семьи, детского дома семейного типа:

 не препятствовать посещениям нашей семьи в течение всего периода опеки (попечительства) органами опеки и попечительства с целью осуществления контроля за условиями жизни и воспитания ребенка (детей);

в случае перемены места жительства сообщать об этом органам опеки и попечительства в месячный срок до планируемой даты перемены места жительства.

2. В случае заполнения заявления кандидатами в опекуны (попечители), постоянно проживающими на территории иностранного государства:

 Обязуемся после установления опеки (попечительства) над несовершеннолетним:

поставить его на учет в консульском учреждении либо дипломатическом представительстве Республики Беларусь в нашей стране в течение месяца с момента прибытия в _____________________ 

(название страны);

не препятствовать посещениям семьи в течение всего периода опеки (попечительства) компетентными органами (организациями) нашей страны с целью осуществления контроля за условиями его жизни и воспитания;

в случае перемены места жительства в течение всего периода опеки (попечительства)  сообщать об этом в Национальный центр усыновления Министерства образования Республики Беларусь.

 

Подпись_______________

 

«____»________________20____г.

ОБРАЗЕЦ ЗАЯВЛЕНИЯ

 

Административная процедура 4.5.

 

принятие решения о выдачи родителю, опекуну предварительного

разрешения (согласия) на совершение сделок, противоречащих интересам или влекущих уменьшение имущества ребенка, подопечного

 

Начальнику отдела по образованию

Лиозненского райисполкома

Асиряну Г.А.

____________________________________

Ф.И.О. полностью

проживающей(его) по адресу:  

____________________________________

          (указать адрес)

____________________________________

паспорт: серия _____ № ______________

выдан: ______________________________

когда, кем

тел. дом./моб.________________________

 

ЗАЯВЛЕНИЕ

 

Прошу внести на заседание районного исполнительного комитета вопрос о выдаче разрешения на обмен (отчуждение) _________________

 (указать жилое помещение)

принадлежащего (ей) мне на праве частной собственности, расположенного по адресу: ________________________________________,                                                                                     

 (указать адрес)

на _____________________________________________________________, 

                                                                 (указать жилое помещение)

принадлежащего(ей) на праве частной собственности __________________,

(указать кому)

учитывая, что несовершеннолетний (яя,ие)__________________________

 (ф.и.о.)

будет(ут) обеспечен(а,ы) достаточной жилой площадью по адресу: _______________________________, и его (ее, их) жилищные права при этом ущемлены не будут.

 

 

К заявлению прилагаю следующие документы:

1.____________________________________________________________

2.____________________________________________________________

 

Подпись                                                                                                  Дата

ОБРАЗЕЦ ЗАЯВЛЕНИЯ

 

Административная процедура 4.5.

 

принятие решения о выдачи родителю, опекуну предварительного

разрешения (согласия) на совершение сделок, противоречащих интересам или влекущих уменьшение имущества ребенка, подопечного

 

Начальнику отдела по образованию

Лиозненского райисполкома

Асиряну Г.А.

____________________________________

Ф.И.О. полностью

проживающей(его) по адресу:  

____________________________________

          (указать адрес)

____________________________________

паспорт: серия _____ № ______________

выдан: ______________________________

когда, кем

тел. дом./моб.________________________

 

ЗАЯВЛЕНИЕ

 

Прошу внести на заседание районного исполнительного комитета вопрос о выдаче разрешения на обмен (отчуждение) _________________

 (указать жилое помещение)

принадлежащего (ей) мне на праве частной собственности, расположенного по адресу: ________________________________________,                                                                                     

 (указать адрес)

на _____________________________________________________________, 

                                                                 (указать жилое помещение)

принадлежащего(ей) на праве частной собственности __________________,

(указать кому)

учитывая, что несовершеннолетний (яя,ие)__________________________

 (ф.и.о.)

будет(ут) обеспечен(а,ы) достаточной жилой площадью по адресу: _______________________________, и его (ее, их) жилищные права при этом ущемлены не будут.

 

 

К заявлению прилагаю следующие документы:

1.____________________________________________________________

2.____________________________________________________________

 

Подпись                                                                                                  Дата

                                                            ОБРАЗЕЦ ЗАЯВЛЕНИЯ

 

                                                  Административная процедура 4.5.

 

принятие решения о выдачи родителю, опекуну предварительного

разрешения (согласия) на совершение сделок, противоречащих интересам или влекущих уменьшение имущества ребенка, подопечного

 

                                                                                                 Начальнику отдела по образованию

                                                                                                 Лиозненского райисполкома

                                                                                                 Асиряну Г.А.

                                                                                                ____________________________________

                                                                                               Ф.И.О. полностью

                                                                                               проживающей(его) по адресу:  

                                                                                               ____________________________________

                                                                                                (указать адрес)

                                                                                                 ____________________________________

                                                                                                 паспорт: серия _____ № ______________

                                                                                                выдан: ______________________________

                                                                                                                               когда, кем

                                                                                              тел. дом./моб.________________________

 

                                                                       ЗАЯВЛЕНИЕ

 

Прошу внести на заседание районного исполнительного комитета вопрос о выдаче разрешения на обмен (отчуждение) _________________

 (указать жилое помещение)

принадлежащего (ей) мне на праве частной собственности, расположенного по адресу: ________________________________________,                                                                                     

 (указать адрес)

на _____________________________________________________________, 

                                                                 (указать жилое помещение)

принадлежащего(ей) на праве частной собственности __________________,

(указать кому)

учитывая, что несовершеннолетний (яя,ие)__________________________

 (ф.и.о.)

будет(ут) обеспечен(а,ы) достаточной жилой площадью по адресу: _______________________________, и его (ее, их) жилищные права при этом ущемлены не будут.

 

 

К заявлению прилагаю следующие документы:

1.____________________________________________________________

2.____________________________________________________________

 

Подпись                                                                                                  Дата

                                                            ОБРАЗЕЦ ЗАЯВЛЕНИЯ

 

                                                Административная процедура 4.7.

 

                             Принятие решения о создании детского дома семейного типа

 

                                                                                               Начальнику отдела по образованию 

                                                                                              Лиозненского райисполкома

                                                                                              Асиряну Г.А.

                                                                                             __________________________________

                                                                                            (Ф.И.О. полностью)

                                                                                            проживающей(его) по адресу:  

                                                                                            __________________________________

                                                                                           (указать адрес, телефон)

 

 

                                                                            ЗАЯВЛЕНИЕ

 

 

Прошу внести на заседание районного исполнительного комитета вопрос о создании детского дома семейного типа, передав мне на воспитание несовершеннолетних

__________________________________________________________________(Ф.И.О., год рождения детей).

 

 

Прилагаю документы:

1.____________________________________________________________

2.____________________________________________________________

3.____________________________________________________________

 

 

 

 

 

 

Подпись                                                                                                  Дата

                                                                  ОБРАЗЕЦ ЗАЯВЛЕНИЯ

 

                                                         Административная процедура 4.9.

 

Принятие решения об изменении фамилии несовершеннолетнего и собственного имени несовершеннолетнего старше 6 лет

 

                                                                                                Начальнику отдела по образованию

                                                                                               Лиозненского райисполкома

                                                                                              Асиряну Г.А.

                                                                                              __________________________________

                                                                                             (Ф.И.О. полностью)

                                                                                             проживающей(его) по адресу:  

                                                                                             __________________________________

                                                                                            (указать адрес, телефон)

 

 

                                                                            ЗАЯВЛЕНИЕ

 

Прошу внести на заседание районного исполнительного комитета вопрос об изменении фамилии моей несовершеннолетней(его) дочери (сына)_______________________,

(ф.и.о. год рождения)

на мою фамилию, которую я ношу после расторжения брака (заключения нового брака).

Брак с______________________________ расторгнут 20.09.2003 года.

 (Ф.И.О., год рождения)

 

 

Прилагаю документы:

1.____________________________________________________________

2.____________________________________________________________

3.____________________________________________________________

 

 

 

 

 

 

Подпись                                                                                                  Дата

                                                                 ОБРАЗЕЦ ЗАЯВЛЕНИЯ

 

                                                 Административная процедура 4.10.

 

                                                                    Принятие решения об объявлении несовершеннолетнего

                                                                    полностью дееспособным (эмансипация)

 

                                                                   Начальнику отдела по образованию 

                                                                  Лиозненского райисполкома

                                                                  Асиряну Г.А.

                                                                 __________________________________

                                                                 Ф.И.О. полностью

                                                                проживающей(его) по адресу:  

                                                                __________________________________

                                                                (указать адрес)

                                                               __________________________________

                                                               паспорт: серия __________________

                                                               выдан: ___________________________

                                                                                     когда, кем

                                                               тел. дом./моб._____________________

 

 

 

                                                                   ЗАЯВЛЕНИЕ

 

 

Прошу внести на заседание районного исполнительного комитета вопрос о признании меня полностью дееспособным (эмансипированным).

 

 

К заявлению прилагаю следующие документы:

1.____________________________________________________________

2.____________________________________________________________

3.____________________________________________________________

 

 

 

 

 

 

Подпись                                                                                                  Дата

                                                          ОБРАЗЕЦ ЗАЯВЛЕНИЯ

 

                                                Административная процедура 4.11.

 

 Принятия решения об освобождении опекунов, попечителей от выполнения ими своих обязанностей

 

                                                                                             Начальнику отдела по образованию

                                                                                            Лиозненского райисполкома

                                                                                            Асиряну Г.А.

                                                                                            ____________________________________

                                                                                           Ф.И.О. полностью

                                                                                          проживающей(его) по адресу:  

                                                                                          ____________________________________

                                                                                         (указать адрес)

                                                                                          ____________________________________

                                                                                         тел. дом./моб.________________________

 

 

                                                                        ЗАЯВЛЕНИЕ

 

Прошу внести на заседание районного исполнительного комитета вопрос об освобождении меня от выполнения обязанностей опекуна (попечителя)_____________________________________________________

(Ф.И.О. год рождения ребенка)

проживающего по адресу: __________________________________________

 

 

К заявлению прилагаю следующие документы:

1._______________________________________________________________

2._______________________________________________________________

 

 

 

 

 

 

Подпись                                                                                                  Дата